La sanità che ci vorrebbe

La Calabria del dopo estate è stata ricca di manifestazioni pubbliche organizzate per lo più dai partiti. Un po’ di quello che rimane delle feste di una volta, dell’Unità piuttosto che dell’Avanti e dell’Amicizia. Eventi politici che erano capaci di mettere insieme le nuove e le vecchie generazioni per ivi confrontarsi su tutto le problematiche più attuali.
Uno dei temi più trattati nelle sessioni argomentative dedicate ai problemi regionali è stata (come al solito) la sanità. Meglio, la preoccupazione del suo progressivo deterioramento organizzativo. Quest’anno, in relazione alle misure economiche proposte e adottate dal governo, al federalismo fiscale e, per finire, ai piani di rientro.
Nel pericolo dell’Italia in default c’è il timore della decadenza della sanità pubblica, che si sta indebolendo progressivamente.
Sanità pubblica in senso lato, intendendo per tale l’organizzazione sanitaria complessiva, composta dalle aziende della salute, dagli Ircss, dagli erogatori accreditati privati e da quelli convenzionati. Insomma, da tutti coloro che si rendono garanti, nel quotidiano, della erogazione delle prestazioni socio-sanitarie, a mente del dettato costituzionale.
È, quindi, un dovere di tutti difenderla perché sono in gioco i diritti sociali, primi fra tutti l’assistenza sanitaria e quella sociale. Quelli che afferiscono i livelli essenziali, da rendere uniformi sul territorio nazionale (articolo 117, comma 2 della Costituzione). Quelli ai quali bisogna assicurare la copertura finanziaria al 100% e le risorse speciali, utili a compensare le differenze (articolo 119 della Costituzione). Quelli a favore dei quali, nel caso di una loro messa in pericolo, la Costituzione impone le sostituzioni commissariali (articolo 120, comma 2).
Ebbene, a fronte di una tale necessità “difensiva” c’è l’esigenza di cambiare le regole di vita del Paese.
A proposito delle regole, tenendo conto di quelle che si propongono a discapito di quelle che verrebbero espulse dall’ordinamento, viviamo un anno speciale.
Due manovre finanziarie, prodotte nell’arco di una estate, che introducono pesanti ticket aggiuntivi (luglio) e prevedono per la sanità tagli lineari per circa 8 miliardi nel 2013 (2,5 miliardi) e 2014 (5,45 miliardi). Una manovra ter minacciata per questo autunno che poco lascia sperare in termini di condizioni assistenziali per la persona. Un disegno di legge costituzionale che sancirebbe l’ingresso del pareggio di bilancio nella Carta. Un disegno di legge delega (lo stesso che prevede anche la riforma fiscale) sulla spesa sociale, che modificherà il concepimento della reversibilità delle pensioni, ma soprattutto gli assegni di accompagnamento dei soggetti non autosufficienti, con pesanti ricadute sul sistema dell’assistenza. L’obbligo imposto dalla BCE del risanamento del debito pubblico, oramai oltre ogni limite. Il cosiddetto Six Pack, ovverosia quell’accordo (quasi) formale condiviso da tutti gli organi dell’Unione europea (Consiglio dei ministri, Commissione e Parlamento) che impone il governo economico rafforzato dell’economia, con pesanti sanzioni (semi)automatiche ai Paesi inadempienti nella corretta tenuta dei loro conti e nel conseguimento degli obiettivi fissati.
Su tutto, il federalismo fiscale che cambierà la finanza pubblica, quella della sanità e del sociale in primis.
A ciò va aggiunta la situazione speciale della Calabria sottoposta al programma operativo di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento dei loro servizi sanitari regionali. Perché così si chiama il piano di rientro (articolo 1, comma 180, Finanziaria per l’anno 2005 e successive).
Dicevo, un anno complessivamente speciale, fatto di una specialità nazionale appesantita da quella regionale, che impongono, quantomeno, l’immediato ricorso ad alcuni adempimenti legislativi, che saranno sensibilmente influenzati dal verificarsi di almeno due condizioni: la disponibilità delle risorse indispensabili per garantire i Lea (Livelli essenziali di assistenza) e la capacità di governo della regione.
Quanto agli adempimenti normativi occorrono le riforme strutturali. Alcune effettuate con la concorrenza dello Stato e delle Regioni (art. 117, comma 3, Cost). Altre esclusivamente da queste ultime (comma 4).
In riferimento alle prime bisognerà forse pensare ad una riforma quater, da elaborare anche in modo coraggioso, tale da stravolgere l’attuale impostazione organizzativa. A tal proposito, necessiterebbe, infatti, prendere atto che l’aziendalismo ha perso, producendo debiti a iosa e determinando un peggioramento progressivo del sistema, soprattutto sotto il profilo della qualità erogativa. Basti pensare alle enormi posizioni debitorie condonate ante 2000, che hanno impedito per esempio al decreto legislativo 56/00 di andare avanti nell’abrogazione dei trasferimenti dello Stato verso le Regioni, facendo così abortire la prima ipotesi federalista voluta dal governo D’Alema bis. Basti pensare al debito pregresso consolidato del Servizio sanitario nazionale che pare avviato oramai verso i 40 miliardi di euro e forse oltre, tenendo conto dei rendiconti verosimilmente bugiardi ancora in circolazione.
Forse che sarebbe meglio agenzificare il Servizio sanitario nazionale. Potrebbe essere una soluzione, magari imponendo la separazione della gestione dello stock del debito pregresso a tutto il 2010 da quella ordinaria. Un percorso, questo, che sarebbe in linea con quanto recentemente proposto per il debito pubblico degli Stati membri da un accreditato gruppo di economisti europei denominato Euro-nomics, formato - tra gli altri - da M. Brunnermeier, M. Pagano e P. Lane.
Un altro adempimento legislativo “concorrente” non più trascurabile è quello di fare dell’assistenza un tutt’uno. Un obiettivo da conseguire per realizzare quell’insieme indispensabile, formato dalla sanità e dal sociale, funzionale ad affrontare positivamente la sfida del domani. Con questo, imporre alle regioni la programmazione degli interventi socio-sanitari in un unico strumento pianificatorio, con un pensierino a rendere unitario anche il socio-assistenziale, oramai in procinto di subire pesanti trasformazioni al ribasso per motivazioni squisitamente economiche. Un modo, questo, per realizzare un unicum vincente, sia sul piano della qualità del servizio che su quello delle economie gestionali. Del resto, lo pretende la Costituzione e lo prescrive il federalismo fiscale, prevedendo la loro copertura al 100%.
Così facendo, si eviterebbero, per esempio, anche quelle angosciose disparità di trattamento che si realizzano, specie in molte aree del sud del Paese, nei pagamenti delle rette in favore delle strutture dedicate all’assistenza che si vedono trascurate, in termini di puntualità di riscossione dei loro crediti, a causa di una separatezza di fondi che non ha ragione di esistere, sia sotto il profilo giuridico che politico.
Quanto alle riforme strutturali di stretta competenza regionale, occorrerebbe affrontarle con tempestività, ma con la testa sul collo. Esse dovranno essere ispirate alla massima concentrazione delle aziende della salute, magari riunite in un organismo unico onnicomprensivo, sì da rendersi garante di una gestione unitaria. Una ipotesi che, se realizzata, consentirebbe risparmi consistenti, concentrazione di responsabilità, soprattutto nella razionalizzazione dei posti letto e nel contemporaneo rilancio dell’assistenza territoriale, gestione organica delle risorse umane e tante altre cose funzionali agli obiettivi di finanza pubblica. Il tutto completato da riforme concrete dell’intervento socio-assistenziale, di competenza esclusiva delle regioni, finalizzato a realizzare le necessarie e strette sinergie con quello socio-sanitario, nel senso di rendere il sistema generoso, sul piano prestazionale, con i soggetti deboli, in crescita esponenziale.
Le risorse economico-finanziarie. Da prevedere prioritariamente quelle straordinarie destinate alla perequazione infrastrutturale, utili a colmare le differenze strumentali (articolo 119, comma 5, della Costituzione) e quelle altrettanto indispensabili per coprire il debito pregresso, altrimenti impagabile. Una disponibilità economico-finanziaria ineludibile per la Calabria messa in ginocchio da entrambi i deficit.
Quanto alle risorse ordinarie, sarà indispensabile assicurare, quantomeno, quelle utili a garantire il finanziamento necessario a rendere esigibile il diritto alla salute sino all’esordio a regime del federalismo fiscale.
Dal 2013 ci penseranno, invece, i costi standard. La procedura della loro individuazione è senza dubbio complessa e, per alcuni aspetti, sindacabile. Vengono presi a campione i costi ottimali di produzione salutare di tre regioni benchmark sui quali determinare quello standard da garantirsi in favore di tutte le regioni. Le anzidette saranno scelte, dalla Conferenza Unificata, su una rosa di cinque selezionate dal ministro della Salute, tra quelle con i conti in ordine e con le prestazioni certificate nella qualità. Un tale valore economico, (molto) presuntivamente ottimale, individuato per macroarea assistenziale (prevenzione, territorio e ospedaliera), sarà moltiplicato per il bisogno ponderato (oggi solo per età) della popolazione destinataria, in relazione alla quantità delle prestazioni stimate (da chi e come non lo si capisce ancora!).
In buona sostanza, esso rappresenterà la quasi bella copia dell’attuale quota capitaria pesata, fino ad oggi risultata, per certi versi, insufficiente a livellare le prestazioni sanitarie nel Paese.
A ben vedere, occorrerebbe fare riferimento ad altri indici-correttivi per garantire l’efficienza del sistema ovunque. Non ultimi quelli di deprivazione sociale, beninteso specializzati, nel senso di tenere conto, oltre che dei fenomeni di ordinario impoverimento, anche del deficit infrastrutturale, riferito pure alle strumentazioni tecnologiche, che caratterizzano l’assistenza socio-sanitaria nei diversi territori regionali. “Povertà”, queste, da dovere assolutamente colmare per rendere dovunque il sistema, quantomeno, mediamente efficiente.
Stessa cosa dovrà avvenire nei confronti del debito pregresso, da dovere ammortizzare - a cura delle regioni - nel lungo periodo mediante accensione di appositi mutui. Al riguardo, dovranno essere previsti e realizzati altrettanti appositi interventi di “perequazione straordinaria”, senza i quali si renderà impossibile la sopportazione dei relativi oneri, tenuto conto delle logiche insediate nel sistema costi/fabbisogni standard.
Da ultimo, la capacità di governo delle regioni. Ad attuare il federalismo fiscale, impossibile senza le necessarie conoscenze. A programmare unitariamente il proprio intervento socio-sanitario-assistenziale. Ad individuare, ovunque, un management degno di questo nome.
L’obiettivo. Riportare tutte le regioni nell’ordinario e nella normalità. Un compito non facile visto lo scadente spessore dell’assistenza attuale e lo stato di (non) risanamento del debito, che incrementa inarrestabilmente.
Quanto al commissariamento della Calabria (ma non solo): Roma ha fallito!

* docente Unical