Nei Paesi Ocse la domanda di cure supera sempre più spesso la capacità dell’offerta

ROMA In 3 Ocse Paesi su 4 il medico di famiglia fa da filtro per lo specialista ma se le cure primarie sono insufficienti in molti ricorrono al privato. Lo riferisce “Quotidiano Sanità” riportando le risultanze del nuovo Working Paper dell’Ocse “Incentivising patient pathways in outpatient care”. Ecco l’articolo completo.

Il Working Paper

Nei sistemi sanitari dei Paesi Ocse la domanda di cure supera sempre più spesso la capacità dell’offerta. L’invecchiamento della popolazione, l’aumento delle cronicità, le liste d’attesa e la pressione sui bilanci pubblici stanno spingendo i governi a cercare nuovi strumenti per rendere più efficiente l’uso delle risorse. In questo scenario, il nodo non è solo aumentare l’offerta, ma anche governare meglio la domanda: indirizzare i cittadini verso il livello di cura più appropriato, evitare accessi specialistici non necessari e ridurre il ricorso improprio ai pronto soccorso. È il quadro tracciato dal nuovo Working Paper dell’Ocse “Incentivising patient pathways in outpatient care”, che analizza due grandi strumenti di governo dei percorsi ambulatoriali: il gatekeeping, cioè l’accesso allo specialista mediato dal medico di medicina generale o da un altro professionista delle cure primarie, e la compartecipazione alla spesa, attraverso ticket, co-payment, co-insurance o franchigie. Il dato principale è che il gatekeeping è ormai una leva molto diffusa. Secondo l’Ocse, 31 Paesi su 38 prevedono una qualche forma di filtro all’accesso alle cure specialistiche. In 24 Paesi il meccanismo è obbligatorio: per ottenere la copertura pubblica o assicurativa obbligatoria delle prestazioni specialistiche, il cittadino deve prima passare da un medico di cure primarie. In altri 7 Paesi il modello è volontario o incentivato: i pazienti possono rivolgersi direttamente allo specialista, ma sono spinti economicamente o organizzativamente a seguire un percorso coordinato. L’Italia rientra nel primo gruppo, quello dei sistemi con gatekeeping obbligatorio. Nel modello italiano, rileva l’Ocse, sono i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta a svolgere la funzione di primo contatto e di filtro verso la specialistica. Il cuore del sistema richiede infatti il rinvio del medico di famiglia per la maggior parte delle cure specialistiche, pur prevedendo alcune eccezioni, in particolare per l’emergenza e per alcuni accessi diretti, tra cui la ginecologia. Il documento ricorda anche che in Italia i pazienti sono tenuti a registrarsi presso un medico di medicina generale o un pediatra. La scelta può avvenire tra i professionisti la cui lista non abbia raggiunto il tetto massimo di assistiti: 1.500 per i Mmg e 800 per i pediatri. Il paziente può cambiare medico, ma il sistema resta costruito intorno a una relazione stabile con un professionista di riferimento, chiamato a orientare il percorso di cura. Nel confronto internazionale, il legame tra gatekeeping e registrazione con un medico di riferimento è molto stretto. In quasi tutti i sistemi con filtro obbligatorio, osserva l’Ocse, i pazienti devono formalmente registrarsi con un medico o una struttura di cure primarie, oppure questa registrazione è una pratica quasi universale. L’obiettivo è rafforzare la continuità assistenziale e fare delle cure primarie il punto di accesso ordinario al sistema sanitario. Ma il rapporto avverte che il gatekeeping non produce automaticamente efficienza. Le evidenze sono definite “miste” e molto dipendenti dal contesto. In generale, il filtro del medico di famiglia tende a ridurre le visite specialistiche e i ricoveri, aumentando il ricorso alle cure primarie. Alcuni studi indicano risparmi limitati e una maggiore partecipazione ad attività preventive, come vaccinazioni e screening. Tuttavia, non emerge una prova chiara che il gatekeeping riduca i tempi d’attesa per lo specialista, né che migliori sempre l’esperienza dei pazienti. Il punto decisivo è la capacità delle cure primarie. Un sistema di filtro funziona solo se i medici di famiglia sono in numero sufficiente, distribuiti in modo equilibrato sul territorio e messi nelle condizioni di rispondere alla domanda. In caso contrario, il gatekeeping rischia di trasformarsi in un collo di bottiglia. Non a caso, l’Ocse sottolinea che la disponibilità di Gp, soprattutto nelle aree rurali e svantaggiate, è una condizione essenziale per il buon funzionamento del modello. La Danimarca, ad esempio, prevede di aumentare di quasi il 30% il numero dei medici di medicina generale entro il 2035. Un altro elemento critico è il bypass del percorso pubblico. Nei sistemi con gatekeeping obbligatorio, i pazienti possono spesso accedere direttamente allo specialista se pagano di tasca propria o se utilizzano coperture assicurative private. Questo, secondo l’Ocse, può indebolire l’obiettivo di coordinamento delle cure, soprattutto dove esistono un mercato privato sviluppato, assicurazioni sanitarie integrative e regole che consentono ai professionisti di operare anche nel privato. Il tema riguarda anche l’Italia. Il documento segnala che il ricorso all’assicurazione sanitaria privata è associato a un maggiore utilizzo di cure specialistiche e che evidenze riferite a Italia, Spagna e Svezia indicano un minore utilizzo del sistema pubblico da parte di chi dispone di coperture private. È un passaggio rilevante: il filtro delle cure primarie può essere formalmente solido, ma rischia di essere aggirato quando tempi d’attesa, capacità del pubblico e disponibilità economica spingono i pazienti verso percorsi alternativi. La seconda leva analizzata dall’Ocse è la compartecipazione alla spesa. Tutti i Paesi Ocse prevedono forme di pagamento diretto da parte dei cittadini per alcune prestazioni o beni sanitari, ma non sempre queste riguardano l’assistenza ambulatoriale. Per le cure ambulatoriali, circa il 60% dei Paesi, 22 su 38, applica una forma di cost-sharing. Dove è presente, la compartecipazione è in genere più alta per la specialistica che per le cure primarie. Anche qui l’Italia ha una posizione specifica. L’Ocse la colloca tra i Paesi che esentano le cure primarie dalla compartecipazione alla spesa: il cittadino non paga un ticket per accedere al medico di medicina generale. Diverso il caso della specialistica ambulatoriale, dove il documento indica una compartecipazione fino a 36,15 euro. Sono inoltre previste esenzioni e riduzioni: il paper cita, per l’Italia, maternità, vaccinazioni, test diagnostici, prevenzione dell’Hiv e attività legate alla promozione della donazione di sangue e organi. Nell’allegato sulle esenzioni sono richiamati anche reddito, malattie croniche o rare, disabilità, gravidanza e accertamento dell’Hiv. Nel complesso, l’Ocse rileva che le esenzioni per i gruppi vulnerabili sono la norma nei Paesi che applicano ticket o altre forme di compartecipazione. Tutti i Paesi con cost-sharing nell’assistenza ambulatoriale prevedono meccanismi per proteggere le persone più esposte: cittadini a basso reddito, malati cronici, donne in gravidanza, anziani, bambini o persone con specifiche condizioni di salute. In molti casi esistono anche tetti massimi di spesa per evitare che i costi diventino insostenibili. Gli effetti della compartecipazione sono però delicati. Secondo la revisione Ocse, ridurre o eliminare il cost-sharing aumenta l’utilizzo dei servizi sanitari in media del 10-20%. Introdurlo o aumentarlo produce invece effetti più variabili. A ridurre maggiormente l’utilizzo sono soprattutto le persone con reddito più basso, i più giovani e i soggetti in migliore salute. La reazione è più forte per le cure non urgenti, mentre è più contenuta per i servizi percepiti come necessari o per la gestione di patologie croniche. Sul piano degli esiti di salute, il rapporto è prudente. La maggior parte degli studi Ocse fuori dagli Stati Uniti non rileva, nel breve periodo, un peggioramento degli esiti dopo l’introduzione di compartecipazioni sulle cure ambulatoriali. Ma gli effetti di lungo periodo restano poco studiati. L’Ocse segnala inoltre che le conclusioni sulle cure ambulatoriali non possono essere automaticamente estese ad altri ambiti, come i farmaci, dove la compartecipazione può pesare di più sull’aderenza terapeutica e sulle famiglie a basso reddito. Il messaggio finale del rapporto è che gatekeeping e compartecipazione alla spesa possono contribuire a orientare i pazienti verso percorsi più appropriati, ma solo in condizioni precise. Servono cure primarie forti, incentivi coerenti per i professionisti, regole chiare sul rapporto tra pubblico e privato e solide protezioni finanziarie per i cittadini più fragili. Per l’Italia, la lettura Ocse conferma la centralità del medico di famiglia e del pediatra come cardini dell’accesso al Servizio sanitario nazionale. Il nostro sistema dispone già di un filtro obbligatorio verso la specialistica e di una tutela economica importante sulle cure primarie. Ma proprio per questo la sfida non è introdurre un nuovo gatekeeping: è farlo funzionare. Significa garantire una medicina generale accessibile, liste di assistiti sostenibili, continuità della presa in carico e tempi compatibili con i bisogni dei pazienti. In assenza di queste condizioni, il rischio è duplice: da un lato il filtro può diventare un ostacolo invece che uno strumento di appropriatezza; dall’altro, chi può permetterselo può spostarsi verso il privato, riducendo la capacità del sistema pubblico di governare davvero i percorsi di cura. La lezione dell’Ocse è quindi chiara: non basta mettere un medico di famiglia davanti allo specialista, né modulare i ticket. Per rendere più efficiente l’assistenza ambulatoriale serve un equilibrio complessivo tra territorio, specialistica, finanziamento e protezione dei cittadini. (Tratto da “Quotidiano Sanità”)

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