SANGUE INFETTO | Tutte le criticità nella relazione degli ispettori

Ben 65 irregolarità, 17 delle quali sono indicate come gravi, «con potenziale impatto diretto negativo sulla sicurezza del donatore o del paziente». Così il 10 ottobre del 2012 la struttura commissariale della Regione Calabria “fotografava” la realtà del servizio trasfusionale dell`Azienda ospedaliera “Annunziata” di Cosenza. Ai vertici della struttura erano stati dati dai 15 ai 30 giorni di tempo per sanare le «criticità rilevanti riscontrate». È la Procura di Cosenza adesso che sta cercando di ricostruire se e quali di questi interventi siano stati realizzati. Omissione d`atti d`ufficio, è l`ipotesi di reato nel fascicolo aperto dopo la morte di Cesare Ruffolo, il 75enne deceduto a causa di una trasfusione di sangue contaminato da germi.

LA RELAZIONE DEGLI ORRORI  Per due giorni, il 17 e il 18 settembre 2012, i quattro ispettori inviati a Cosenza hanno passato al setaccio l`intera struttura. La loro relazione conclusiva, sintetizzata in 9 pagine, mostra i gravi gap che riguardano tutti i passaggi del delicato procedimento affidato al servizio trasfusionale. Dalla gestione del personale, dove si rileva «l`utilizzo di personale infermieristico nel settore deputato alla preparazione degli emocomponenti», alla distribuzione del sangue «effettuata con modalità operative non convalidate e non conformi alle linee guida nazionali vigenti». Ma le irregolarità più preoccupanti, stando a quanto riportato nel documento, sono rintracciabili nella selezione del donatore, nella raccolta e nella lavorazione del sangue.
Innanzitutto importanti apparecchiature, come l`emoglobinometro e le bilance basculanti, non sono sottoposte a «regolare manutenzione». Inoltre mancano «dispositivi per la saldatura dei circuiti dei sistemi di prelievo». E ancora, non sono disponibili macchinari per «la scomposizione del sangue intero» e manca un «congelatore rapido del plasma». Il locale adibito alla preparazione degli emocomponenti non appare adeguato: «L`accesso non risulta controllato e limitato al solo personale autorizzato, le superfici di lavoro e la pavimentazione non si prestano a una adeguata sanificazione, il monitoraggio periodico della contaminazione batterica non è effettuato».
I firmatari della relazione mettono in dubbio anche le procedure con cui vengono effettuate tutte le operazioni. Non vi sarebbero, infatti, procedure scritte con istruzioni operative per la verifica pre e post donazione. In particolare mancherebbero «i criteri di valutazione della utilizzabilità del sangue per il successivo frazionamento». Non risultano registrati i lotti e le scadenze dei dispositivi utilizzati per il prelievo, assenti anche i parametri di conservazione. Gli ispettori hanno trovato emocomponenti non ancora validati «in spazi comuni agli emocomponenti validati». Anche perché «mancano dei locali dedicati alla conservazione». Il sangue sarebbe tenuto «in aree non idonee».

RISCHIO BATTERI  C`è un passaggio della relazione che, in particolare, getta una luce sinistra sulla gestione del servizio. È il rilievo numero 47, indicato con la lettera M, ossia «non conformità grave ma senza potenziale impatto diretto sulla sicurezza del donatore o del paziente». Il rilievo riguarda i controlli sulla possibile contaminazione batterica. Per gli ispettori verrebbe effettuato «in modo sporadico solo sulle unità di globuli rossi concentrati. Non sono disponibili procedure scritte che esplicitano come sono pianificati i controlli, quali sono i criteri di campionamento, come viene effettuato il monitoraggio dei risultati, come sono gestite le azioni correttive in caso di risultati anomali».

DA TRASFERIRE Ma i rilievi riguardano anche carenze strutturali del servizio trasfusionale. Secondo la relazione i locali non sono adeguati a «garantire lo svolgimento delle attività in ordine logico e a contenere il rischio di errori. Si suggerisce di rivedere l`attuale collocazione delle attività nei locali assegnati e di ridistribuire le attività più critiche in modo da garantire lo svolgimento delle stesse in locali adeguati allo specifico impiego». Durante la loro “visita” gli ispettori annotano anche di non aver rinvenuto nessuna «documentazione tecnica comprovante l`idoneità dei locali all`uso previsto». (0080)