SANGUE INFETTO | I Nas: i pazienti sono a rischio

COSENZA «È verosimile ipotizzare che potrebbero verificarsi ulteriori eventi avversi». La frase è piuttosto diplomatica ma nasconde un pericolo inquietante: il destino di Cesare Ruffolo, il 79enne morto nell`ospedale di Cosenza a causa di una trasfusione di sangue contaminato, potrebbe riguardare anche altri pazienti. Uno scenario che potrebbe concretizzarsi a causa delle «gravi situazioni di non conformità/criticità» del Centro trasfusionale dell`“Annunziata”, per le quali non sarebbero state «messe in atto azioni correttive, piani di interventi o quanto altro utile e necessario per ridurre il rischio di errori o contaminazioni». È questo il verdetto finale dell`ispezione che i Nas hanno condotto lo scorso 1° agosto nell`ospedale bruzio, finito nella bufera dopo la morte di Ruffolo, che ha infine portato all`iscrizione nel registro degli indagati di sette dirigenti dell`Ao, tra cui i direttori generale e sanitario, Paolo Gangemi e Francesco De Rosa, e il direttore del Centro trasfusionale, Marcello Bossio.
Nella relazione sono messe nero su bianco tutte le inadempienze rispetto ai requisiti strutturali, impiantistici, tecnologici e organizzativi che hanno potuto «indurre un maggior rischio di errori clinici, di processo, organizzativi e logistici, oltre a comportare un più elevato rischio di contaminazioni». Nel Centro le procedure non avrebbero rispettato le prescrizioni di legge, «potenzialmente causando i due recenti eventi avversi, di cui uno mortale, per la somministrazione di sacche infette». A dare supporto tecnico e specialistico all`ispezione dei Nas sono stati i dirigenti dell`Asp di Cosenza Nicola Buoncristiano e Mario Marino, rispettivamente direttore dell`unità di Ingegneria clinica e del Servizio per la prevenzione e la sicurezza negli ambienti di lavoro. E il loro giudizio sembra una condanna senza appello nei confronti di chi ha finora gestito il Centro trasfusionale, una struttura che in meno di un anno ha conosciuto ben quattro ispezioni, la prima delle quali condotta il 17 e 18 settembre 2012 dalla struttura commissariale della Regione Calabria.
Buoncristiano e Marino ricordano come proprio in occasione di quella verifica fossero state rilevate «le gravi situazioni di non conformità/criticità» del Centro, alle quali non sono seguite le necessarie contromisure. Dopo quell`ispezione, infatti, non sono state messe in atto quelle «azioni correttive» per ridurre il margine di rischio e tutelare l`incolumità dei pazienti. È sulla scorta di queste premesse che i dirigenti dell`Asp ritengono concreta la possibilità che ulteriori «eventi avversi» possano ripetersi anche in futuro. «Per evitare tale ipotesi – scrivono nel verbale – è necessario e indispensabile che, con ogni immediatezza, il vertice aziendale metta in atto ogni azione correttiva utile affinché gli organi tecnici risolvano le gravi situazioni strutturali, impiantistiche e di sicurezza».
La relazione richiama anche le presunte responsabilità del direttore sanitario, Francesco De Rose – chiamato a risolvere «le gravi carenze igienico-sanitarie, di gestione della qualità e organizzative» – e del responsabile della struttura, Marcello Bossio, a cui tocca il compito di mettere un argine ai «gravi livelli di criticità gestionale e organizzativa». Il Centro – secondo Buoncristiano e Marino – avrebbe insomma bisogno adeguarsi al più presto alle norme vigenti in materia, «al fine di tutelare la salute e di garantire la sicurezza del donatore, del paziente trasfuso e del lavoratore». Non è finita, perché i due responsabili dell`Azienda provinciale sottolineano come – alla data dell`ispezione – non sia stato «posto in essere alcun sistema di controllo o procedura operativa in grado di garantire che le unità di sangue o di emocomponenti, destinate alla trasfusione, siano state raccolte e controllate, quindi lavorate, conservate, distribuite e assegnate conformemente alle norme vigenti».
Una mazzata nei confronti di chi, come il dg Gangemi, nei giorni scorsi aveva assicurato che «il sangue che c`è all`Annunziata è assolutamente sicuro» e che non esisterebbero nessi «tra la situazione del Centro trasfusionale e quella morte (di Ruffolo, ndr)». Gli esperti la pensano diversamente. E non c`è da stare tranquilli. (0040)