Case della Comunità, ecco come cambieranno le équipe territoriali

La vera sfida delle Case della Comunità comincia quando il cittadino varca la porta della struttura. Non basta, infatti, avere un medico o un infermiere: il nuovo modello punta a mettere in rete competenze diverse, chiamate a intervenire sullo stesso percorso di cura in base alle necessità della persona. È questa la logica delle nuove Linee di indirizzo di Agenas sulle équipe multiprofessionali e multidisciplinari, arrivate alla versione definitiva l’8 settembre dopo la consultazione pubblica.
Il documento conferma sostanzialmente l’impianto della prima bozza, pubblicata nell’aprile 2026, ma definisce meglio chi deve fare cosa e come devono essere organizzati i percorsi. Alla consultazione hanno preso parte 764 persone ed enti, che hanno presentato 5.060 osservazioni. Di queste, 509 sono state oggetto di valutazione. Le modifiche hanno riguardato in particolare la composizione delle équipe, la salute mentale, la prevenzione e il rapporto con i servizi presenti sul territorio.

Un’équipe che cambia a seconda del caso

La novità più importante è nella flessibilità del modello. Non tutte le Case della Comunità dovranno avere contemporaneamente tutti gli specialisti e gli operatori indicati nelle Linee di indirizzo. Agenas parla di una “geometria variabile”: accanto a un gruppo di riferimento possono essere coinvolte ulteriori professionalità in funzione delle condizioni del paziente e delle caratteristiche della comunità.
La squadra di base comprende il medico del ruolo unico di assistenza primaria, quindi il medico di famiglia, oppure il pediatra di libera scelta, l’infermiere, l’assistente sociale e il personale amministrativo.
Il medico resta il riferimento clinico dell’assistito. La collaborazione tra professionisti, precisa il testo definitivo, non cancella le responsabilità individuali, ma permette di costruire intorno al paziente un percorso più articolato.
In questo sistema assume particolare rilievo l’Infermiere di famiglia o comunità, destinato a favorire la continuità dell’assistenza e il collegamento tra i diversi operatori. Il suo ruolo sarà particolarmente significativo per anziani, persone fragili e pazienti cronici, che necessitano di un monitoraggio costante.
Anche la presenza dell’assistente sociale risponde a una precisa esigenza: condizioni economiche, familiari e relazionali possono incidere direttamente sulla salute e sulla possibilità di seguire correttamente le cure. Il personale amministrativo, invece, dovrà aiutare il cittadino a orientarsi tra servizi e percorsi.

Quando entrano in gioco psicologo, farmacista e riabilitazione

Attorno al nucleo principale potranno essere attivate altre competenze. Le Linee definitive rendono più evidente il coinvolgimento di psicologi, professionisti della salute mentale, operatori della riabilitazione, assistenti sanitari, terapisti occupazionali, educatori professionali e farmacisti del Servizio sanitario nazionale.
Anche in questo caso non è previsto che ogni figura sia presente in modo permanente in tutte le strutture. Il principio è piuttosto quello della disponibilità della competenza quando il bisogno emerge.
Lo psicologo, compreso quello delle cure primarie, potrà essere coinvolto nei percorsi dedicati a persone con malattie croniche o condizioni di fragilità, rafforzando anche il collegamento con i servizi di salute mentale.
Per il farmacista del Ssn viene sottolineato il contributo all’aderenza e all’appropriatezza terapeutica, particolarmente importante per pazienti sottoposti a terapie complesse o che assumono più farmaci contemporaneamente.
Le professionalità riabilitative, il terapista occupazionale e l’educatore professionale potranno invece intervenire nei casi in cui siano necessari recupero delle capacità funzionali, sostegno all’autonomia o interventi educativi. Assistenti sanitari e altri operatori della prevenzione avranno anche una funzione rivolta alla salute della comunità nel suo complesso.

Il case manager è una funzione, non necessariamente una persona

Il documento chiarisce anche un altro punto destinato a incidere sull’organizzazione delle cure: il case manager non coincide necessariamente con una nuova figura professionale. Il case management è infatti considerato una modalità organizzativa e la relativa funzione potrà essere affidata al professionista più adeguato rispetto alle necessità prevalenti del singolo assistito.
La Casa della Comunità dovrà inoltre guardare oltre le proprie mura. Tra i compiti indicati c’è la conoscenza della popolazione di riferimento, con particolare attenzione alle persone e alle zone più vulnerabili. Per farlo sarà necessario costruire relazioni con servizi sociali, Terzo settore, associazioni, farmacie e altre reti locali.
L’idea è intervenire prima che il bisogno si trasformi in emergenza, raggiungendo anche chi difficilmente si rivolge spontaneamente ai servizi.

Dalla struttura alla presa in carico

È proprio questo il passaggio che Agenas prova a mettere al centro: il successo delle Case della Comunità non dovrebbe essere valutato soltanto contando quante strutture sono state aperte o quante prestazioni vengono erogate.
A contare saranno la continuità dell’assistenza, la capacità dei pazienti di seguire le terapie, la riduzione dei ricoveri e degli accessi evitabili al pronto soccorso, oltre alla qualità della vita e alla percezione del servizio da parte delle persone assistite.
Il modello della “geometria variabile” offre quindi la possibilità di adattare la squadra alle esigenze concrete, ma pone anche una condizione: le professionalità aggiuntive devono essere effettivamente attivabili quando servono. È su questo terreno che si giocherà la partita delle Case della Comunità: non sulla semplice presenza di un’insegna, ma sulla capacità di far dialogare professionisti diversi e trasformarli in un unico percorso di cura, comprensibile e accessibile per il cittadino.

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